アトピー性皮膚炎
Atopic dermatitis
アトピー性皮膚炎とは、かゆみのある湿疹が、慢性的に良くなったり悪くなったりを繰り返す病気です。アトピー性皮膚炎では、皮膚の“バリア機能”（外界のさまざまな刺激、乾燥などから体の内部を保護する機能）が低下していることが分かっています。そのため、外から抗原や刺激が入りやすくなっており、これらが免疫細胞と結びつき、アレルギー性の炎症を引き起こします。また、かゆみを感じる神経が皮膚の表面まで伸びてきて、かゆみを感じやすい状態となっており、掻くことによりさらにバリア機能が低下するという悪循環に陥ってしまいます。
アトピー性皮膚炎は皮膚が赤くなってブツブツができたり、カサカサと乾燥して皮膚がむけたり、かさぶたができる場合があります。強いかゆみを伴う皮疹が生じて、バリア機能が低下して普通なら感じないような刺激でかゆみが強くなって掻いてしまい、さらに皮疹を悪化させるという悪循環をたどることが多くなります。
アトピー性皮膚炎の重症度は皮疹の面積と炎症の強さで分類されます。
| 軽症 | 面積にかかわらず皮膚に軽度の赤みや乾燥だけが認められる状態です。 |
|---|---|
| 中等症 | 強い炎症を伴う皮疹が体表面積のおよそ10％未満に認められる状態です。 |
| 重症 | 強い炎症を伴う皮疹が体表面積のおよそ10％以上から30％未満に認められる状態です。 |
| 最重症 | 強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上に及ぶ状態です。 皮疹は面積より個々の皮疹の重症度が重要視されます。 |
良くなったり悪くなったりを繰り返しながら、長期にわたり皮膚の炎症が続くアトピー性皮膚炎。炎症は、本来は体の外から侵入してきた敵と戦って退治する免疫反応によって起こるもので、細菌やウイルスなどから身を守るために必須のものです。しかし、アトピー性皮膚炎ではこの免疫が過剰に反応し、本来退治する必要のないものに対しても不必要に炎症が起きてしまうことが病気の根本にあります。
免疫が過剰に反応する理由としては、もともとのアレルギーを起こしやすい体質（アトピー素因）や皮膚のバリア機能低下も大きく関係しますが、他に、長期間皮膚に加わる強い刺激やストレス、疲労なども免疫を不安定にしてアトピー性皮膚炎を悪化させることがあります。
ダニ、カビ、ほこり（ハウスダスト）など皮膚への物理的な刺激（引っかく、こするなど）化学物質（石鹸、化粧品、金属、消毒薬など）汗、皮膚の汚れ、紫外線など
アレルギー性の皮膚炎や皮膚疾患の診断で特に大切なのは視診と問診です。皮膚は容易にその状態を観察出来る臓器なので、視診による皮膚症状の形態的特徴の観察と問診による原因の推定が重要となります。
アレルギーの原因や悪化因子の特定には、貼付（パッチ）テスト、プリックテスト、特異的IgE抗体検査、皮膚生検といった各種検査も有用です。
| 貼付（パッチ）テスト | 抗原物質を正常皮膚に貼付して48時間後に同部が発赤するかを判定する。 当院では行っておりません。 |
|---|---|
| プリックテスト | 抗原溶液を針で傷つけた皮膚にたらして15 ～ 30分後に同部の腫れ・赤みの有無を判定する。 |
| 特異的IgE抗体検査 | アレルギー反応引き起こす生活環境アレルゲンに対する血液中のIgE抗体濃度を測定する。 |
| 皮膚生検 | 病変の一部（米粒大程度）を局所麻酔後に切除して組織標本を作製し、皮膚病理組織反応を診断する。 |
アトピー性皮膚炎は、適切な治療により症状がコントロールされた状態が長く維持されると、症状がなくなる「寛解（かんかい）」が期待できる病気です。ただし、患者様の生活環境や生活習慣などによっては再び症状があらわれることがあるために「治った」とはなかなかいえません。アトピー性皮膚炎を長期間にわたって調べたデータによると、年齢とともにある程度の割合で寛解することや、症状が軽い患者様ほど寛解する割合が高いこともわかっています。
治療は「症状がないかあっても軽く、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない状態に到達して維持すること」、「軽い症状は続くけれども急激に悪化することはまれで、悪化しても症状が持続しないこと」を目標として進められます。
治療内容は「薬物療法」、「皮膚の生理学的異常に対する外用療法やスキンケア」、「悪化因子の検索と対策」を三本柱として進めていきます。炎症に対しては、ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬を個々に、あるいは組み合わせて用いて、これに保湿薬などのスキンケアを継続します。治療により皮膚が一見きれいになっても皮膚の深い層に炎症が残る場合もあるので、治療を途中で止めてはいけません。
かつてステロイド外用薬やタクロリムス外用薬が“怖い薬”だと誤解された時代がありました。いまでも不安を感じる患者様がいますが、十分な有効性と安全性が科学的に検証されていますので、医師の指示にしたがって安心して使ってください。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の外用薬がありますが、抗炎症効果が弱いうえ、接触皮膚炎を生じることがあるため、最近はアトピー性皮膚炎にはあまり使われません。
アトピー性皮膚炎の炎症は速やかに、確実にしずめることが重要で、そのためにステロイド外用薬とタクロリムス外用薬を組み合わせて治療を進めていきます。
| ①ステロイド外用薬 |
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|---|---|
| ②タクロリムス外用薬 | 身体の免疫反応が高まっている状態を正常に整えることで皮膚の炎症を抑えます。炎症を抑えるメカニズムがステロイドと異なるので、ステロイド外用薬での治療が副作用のため困難な場合にも有効です。ステロイド外用薬の長期間の連用で報告されている皮膚萎縮や毛細血管の拡張がタクロリムス外用薬ではありません。塗ると、かゆみやヒリヒリするなどの刺激が生じますが、皮膚の状態がよくなると次第におさまります。皮膚がジュクジュクしているところや口・鼻の中の粘膜部分や外陰部には塗らないでください。
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| ③JAK阻害薬 | 2020年からアトピー性皮膚炎治療薬としてJAK（ヤヌスキナーゼ）阻害薬が登場しました。細胞内の免疫を活性化するシグナル伝達に重要な役割を果たすJAKの働きを抑制することで免疫の過剰な活性化を抑えて症状を改善させるものです（特に痒みに有効）。ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬とは異なるメカニズムで作用するため選択肢が増えました。 さらに2021年に入り内服のJAK阻害薬も出ています。 |
アトピー性皮膚炎は外用薬の治療でよくなったり悪くなったりをくり返すことが特徴ですが、これは見た目によくなっても皮膚の内側には炎症が残っているため、再燃しやすいのです。そこで、十分な抗炎症治療で症状を抑えたあとにも、保湿薬によるスキンケアに加えて、ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬を定期的（週2～3回）に塗って症状が抑えられた状態を維持する「プロアクティブ療法」を進めます。プロアクティブ療法によって皮膚の症状がない状態を維持することが可能であり、ステロイド外用薬の使用量も少なくて済むため外用薬の副作用も心配はいりません。
スキンケアやステロイド外用薬やタクロリムス外用薬などの治療でもコントロールが難しい成人の重症の患者様には、アトピー性皮膚炎の悪化因子となるサイトカインという物質をブロックすることで症状を改善させる生物学的製剤が保険適用となっています。
アトピー性皮膚炎は、フィラグリンの遺伝子変異などに伴う角層の異常に起因する皮膚の乾燥とバリア機能障害、免疫・アレルギー学的異常に伴うアトピー素因、瘙痒などが関与する多病因性の疾患で、生活環境やストレスなどが悪化因子となります。
免疫・アレルギー学的異常には、2型炎症（アレルギー反応に関わるTh2細胞による炎症）反応が深く関係し、Th2細胞（2型ヘルパーT細胞）から産生されるIL-4やIL-13などのサイトカインは、皮膚の炎症や皮膚バリア機能、かゆみに関与することが知られています。最近登場した生物学的製剤デュピルマブ（商品名デュピクセント）は、IL-4とIL-13の働きを直接抑えることで、皮膚の2型炎症（アレルギー反応に関わるTh2細胞による炎症）反応を抑制する新しいタイプの薬剤です。炎症反応を抑えることにより、痒みや皮疹を改善します。既存の治療薬と比較して効果の高い薬剤で、これまでさまざまな治療を行っても症状が安定しない患者様や、重症度の高い患者様は皮膚科専門医かアレルギーの診療に精通した医師に相談してください。
かゆみを抑えるための抗ヒスタミン薬や、重症の場合には免疫抑制薬の内服薬（シクロスポリン）や経口ステロイド薬、紫外線療法などを併用することがあります。
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